对于接受了结直肠癌手术治疗后又遭遇复发或远端转移的患者，若基因检测结果显示RAS和BRAF基因均为野生型，那么西妥昔单抗联合化疗便成为首选的治疗策略。西妥昔单抗在临床应用中主要的副作用之一体现在皮肤系统，常见的皮肤不良反应包括：丘疹脓疱型皮疹（通常被称作痤疮样皮疹）、皮肤干燥（医学上称为干燥症）、皮肤瘙痒、甲沟炎、毛发异常现象、黏膜炎以及眼睫毛或面部毛发生长的变化。在这些反应中，皮疹的发生最为普遍，高达80%至86%的接受西妥昔单抗治疗的患者会出现皮疹，其中15%的患者症状表现得较为严重。有研究指出，西妥昔单抗所引发的皮疹程度与其治疗效果之间存在正相关性。由于皮疹多见于头面部、前胸和后背区域，并伴随瘙痒感和脓疱，许多患者因无法忍受这些不适而选择中断治疗。
在西医治疗领域，针对皮疹的分级管理有着明确的诊疗指南，首先需要评估皮疹的严重程度：
针对不同级别的皮疹，西医的治疗原则具体如下：
1级：通常无需特殊治疗。可根据情况局部使用复方醋酸地塞米松软膏、氢化可的松软膏或红霉素软膏进行涂抹。若使用苯海拉明软膏涂抹，需在两周后重新评估皮疹状况，若无改善迹象，则按2级处理。
2级：局部使用氢化可的松软膏和红霉素软膏。对于皮肤干燥和瘙痒的患者，在1级皮疹干预措施的基础上，可在瘙痒部位涂抹苯海拉明软膏。当以脓疱为主要表现时，可口服半合成四环素类药物，如米诺环素。两周后再次评估皮疹状况，若仍未改善，则按3级处理。
3级：干预措施基本与2级皮疹相似，可适当减少分子靶向药物的剂量；若合并感染，应选用合适的抗生素进行治疗；若两周后不良反应仍未缓解，则考虑暂停用药或终止治疗；在停药期间，应继续治疗皮疹；皮损好转后，若需继续使用EGFR药物，应适当减量。
4级：立即永久停用EGFR药物。需紧急处理，采取局部处理联合静脉给予糖皮质激素和抗生素治疗，同时肌注抗过敏药物。
当出现3级皮疹时，就需要调整药物剂量。为了确保靶向药物能够以正常剂量使用，同时减轻皮疹瘙痒对患者日常生活的影响，中药外洗能够有效缓解瘙痒，减少皮疹数量。
近期，病房中就有一位患者的情况符合这一描述，该患者为男性，44岁，直肠癌术后已有一年零十个月，因发现肝转移前来就诊。患者于2022年6月确诊直肠癌，接受了Miles手术，术后病理结果显示为直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小为3*2.5*1.5cm，癌细胞已侵犯外膜层，未累及齿状线，未见脉管癌栓及神经侵犯。肠周淋巴结转移7/16。免疫组化结果显示：Ki67（+75%），MSH6（+80%），MSH2（+90%），PMS2（+80%），MLH1（+90%）。术后基因检测：KRAS野生型。微卫星不稳定性：MSS。术后患者接受了Xelox方案化疗6周期，期间进行了1程放疗。患者于2024年4月复查时发现肝转移，遂来我院接受靶向联合化疗，方案为西妥昔单抗联合奥沙利铂、卡培他滨。用药2周期后，患者出现头面部、前胸、后背散在皮疹，颜色发红，伴有脓疱，瘙痒，皮肤干燥。经考虑为西妥昔单抗引起的皮疹，遂给予中药外用治疗，具体用药方案如下：
金银花 30g 玄参 15g 当归 20g 甘草 6g
连翘 15g 丹皮 10g 夏枯草 30g 生地 30g
土茯苓 30g 苦参 15g
7剂 水煎800ml 外洗皮疹部位
患者于5月17日再次就诊时表示，用药后皮疹瘙痒症状明显缓解，坚持外洗后逐渐出现脓疱消失，皮疹颜色变暗，结痂。此后患者继续接受靶向联合治疗，皮疹虽有反复，但坚持外洗后基本不再瘙痒。目前患者仍在进行靶向联合化疗中，3周期后复查腹部增强CT显示，肝转移瘤从4月16日的5.8*3.9cm缩小至5月31日的1.9*1.2cm，肿瘤标记物CA199从4月18日的4325u/ml降至5月30日的288.5 u/ml。疗效评价达到显效，病灶缩小近70%。患者皮疹随着用药剂量的累积逐渐增多，但通过中药外洗后基本不痒，患者自述“每次用药后的皮疹基本上在下次用药前能够消退”。
按语：
西妥昔单抗引起的痤疮样皮疹，其特点表现为：好发于头面部、颈部、前胸、后背，皮疹颜色红润，多为小丘疹，伴有脓疱，脓头呈白色。从皮疹的位置和颜色来看，这属于血分有湿热的表现，外用方剂中前四味药选用了四妙勇安汤，该方出自《验方新编》，由金银花、玄参、当归、甘草四味药物组成，是治疗脱疽的经典方剂，具有清热解毒、活血止痛的功效。
方中重用银花以清热解毒，再配以玄参泻火解毒，当归活血散瘀，甘草与银花相合以增强清热解毒之力，四药合用，可清热解毒；连翘入肺经，为该方中的引经药，可清肺热，消肿散结；针对其表面脓疱、脓头，辨证为湿热，土茯苓是中药中去湿热的重要药物，而夏枯草、丹皮、生地、苦参均能凉血、清热祛湿。
该方在出皮疹早期，脓疱较多时使用，可加速皮疹消退，止痒。
在临床中，若皮疹后期，皮肤出现脱屑，皮肤干燥时，可加用地肤子、白鲜皮清热燥湿，祛风止痒。
值得注意的是，在使用西妥昔单抗期间，皮肤护理也非常关键，应注意以下几点：
1.避免日晒：由于靶向药物所致皮疹具有光敏性，使用防晒系数(SPF)>30的防晒用品或采取物理防晒措施。
2.保持身体清洁及皮肤湿润：避免接触碱性和刺激性强的洗浴用品；勤换衣服、床单；沐浴后涂抹温和的润肤露或硅霜、维生素E软膏。
3.避免摩擦皮肤：穿着宽松，避免摩擦皮肤；在清洁丘疹脓疱部位时，应用轻拍、轻微按压的方式将水分吸干，切勿采用擦、抹的方式。
4.避免皮肤破损：出现皮疹后修剪指甲，尽量避免搔抓皮肤，以防破损感染，可局部涂抹止痒膏剂。切勿自行挤破丘疹脓疱，以免发生感染。头皮出现丘疹脓疱时，使用宽齿的梳子轻柔梳理，洗头时用指腹按压清洗。
徐林
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科