一：概念阐释：
依据肌钙蛋白(cTn)检测结果，临床将相关疾病区分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛两大类。这两类疾病的核心区别在于心肌缺血是否引发了心肌细胞损伤（表现为肌钙蛋白水平是否升高）。随着cTn检测技术的灵敏度不断提升，cTn检测结果阴性的不稳定性心绞痛病例已逐渐减少。
二：发病根源与机制：
①冠状动脉粥样硬化：冠脉易损斑块的急性破裂或糜烂是主要诱因，进而导致急性血栓形成，可能伴随血管收缩或微血管栓塞，最终引发冠脉血流受阻心肌缺血。这类易损斑块具有纤维帽薄、脂核大、富含炎症细胞及组织因子的特征。其破裂机制主要包括：单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶消化纤维帽，使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、血流对斑块表面的冲击；冠状动脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力、斑块滋养血管破裂；斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠状动脉病变，此时血栓附着于斑块表面。在NSTE-ACS患者中，内皮功能不全会促使血管释放收缩介质，导致血管收缩。
②冠状动脉非粥样硬化性疾病所致，例如冠脉血管痉挛、栓塞、动脉炎。
③非冠状动脉原因引发的心肌供氧-需氧不平衡(如低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等)
三：临床症状表现：
1：症状：持续时间>20分钟的静息心绞痛；新发心绞痛（表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛）；恶化性心绞痛（过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。典型胸痛：位于胸骨后的压榨性疼痛，可向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，呈间歇性或持续性发作。非典型表现：上腹痛、类似消化不良的症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。服用硝酸酯类药物能够缓解并非心绞痛的特有表现，部分其他胸痛用硝酸酯类药物也可能有效。发作时伴随低血压或心功能不全预示预后不良。
2：体格检查：通常无特殊发现，心功能不全时可见肺部啰音增多或出现、第三心音。体格检查的主要目的是与非心脏原因引起的胸痛相关表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)进行鉴别。
3：辅助诊断方法：①心电图：特征性表现为ST段下移、一过性ST段抬高和T波变化。若怀疑存在进行性缺血而常规12导心电图结论不明确，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图。②生物标志物：cTn水平升高或升高后下降，且至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死，cTn升高幅度有助于评估短期和长期预后。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等)。肌酸激酶同工酶在心肌梗死后会迅速下降，因此对判断心肌损伤时间和诊断早期再梗死具有补充价值。高敏肌钙蛋白( hs-cTn)能够更早地检测急性心梗，减少”肌钙蛋白盲区”时间。
4：无创影像学检查：对于无反复胸痛、心电图正常和cTn(首选hs-cTn)水平正常但疑似ACS的患者，在实施有创治疗策略前，可通过药物或运动负荷检查诱导缺血发作；进行超声心动图检查以评估左心室功能，辅助诊断；利用冠脉CT排除ACS。
四：诊断标准
根据症状、心电图及生物标记物检查结果可基本确定诊断（注：诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)时必备条件为：心肌损伤坏死指标cTn至少有1次数值超过正常上限）。
丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年9月17日