周逊 医师肾内科解读慢性肾管理策略
当慢性肾（CKD）患者的肾功能逐渐减退时，这表示患者剩余的健存肾单位显著减少，大多数肾单位可能已经失去功能。这种现象表现在肾脏结构上，包括肾小球硬化和小管间质纤维化。一旦血肌酐缓慢升高并超出正常范围，而没有明显的活动变或急性加重因素，通常意味着患者的两侧肾脏只剩下不到25%的肾单位在运作，即超过75%的肾单位已经失去功能。面对这样的情况，患者必须更加珍视剩余的肾单位，否则肾功能衰退的速度将进一步加快，可能导致慢性肾迅速进展至慢性肾衰竭的尿毒症阶段。
即使肾功能开始减退，也不意味着每位患者都会迅速发展为尿毒症，或者没有希望避免这一结局。实现这一目标的关键在于肾病患者如何控制以下四大关键指标。当肾功能开始减退时，肾病朋友更应该密切关注并控制好这些指标，否则可能更容易走向尿毒症。
关键指标一：血压控制
高血压，包括收缩压（P）和舒张压（DBP），是慢性肾肾功能减退时常见的合并症。升高的血压会反过来促进慢性肾的进展，导致肾功能进一步减退。患者需要有效控制血压，不仅要关注高压的降低，也要关注低压的控制。除了采取低盐饮食，患者还应根据病情选择合适的降压物，逐步降低高血压。在物选择上，如无禁忌症，应尽早使用沙坦/普利类物，并可联合其他降压物如地平类、洛尔类及唑嗪类进行治疗。血压的控制不必急于在短时间内达标，但最终必须达到标准。
关键指标二：尿蛋白定量管理
尿蛋白定量指的是24小时尿蛋白定量的检测，而非尿常规中的蛋白加号。这一指标的升高是慢性肾进展的危险因素之一。对于患有慢性肾小球疾病的患者，如果24小时尿蛋白定量超过1.0克或3.5克，就需要进行降蛋白治疗。虽然到了慢性肾功能不全的早期阶段，降蛋白治疗仍然具有重要意义，但随着疾病的进展，可选的降蛋白物变得有限。患者可以根据病情选择雷公藤多甙片、吗替麦考酚酯、羟氯喹等物，或选择中和中成进行治疗。
关键指标三：血尿酸水平调节
当肾功能开始减退时，患者更容易并发高尿酸血症，表现为血尿酸水平的升高。高尿酸血症会反过来伤害肾脏并影响肾功能，可能导致慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病及尿酸性肾结石病等。为了控制血尿酸水平，患者可以选择相关的降尿酸物。当肾小球滤过率低于20ml/min时，应选择抑制尿酸生成类物，如非布司他和别嘌醇。当肾小球滤过率高于20ml/min时，还可以选择促进尿酸类物，如苯溴马隆，同时需配合碳酸氢钠片使用。
关键指标四：免疫功能提升
当肾功能减退时，患者的免疫功能下降，可能出现免疫性指标的异常，如血浆白蛋白下降、血免疫球蛋白IgG降低等。免疫功能下降使得肾病患者更容易合并感染，而感染又会加重病情或促进慢性肾的进展。患者需要采取措施提高免疫力并预防感染性疾病。这可以通过积极降蛋白治疗、避免长期大剂量使用激素和免疫抑制剂、保持营养均衡、适当锻炼以及使用虫草制剂和中医中等方法来实现，逐步改善患者的免疫功能。
如果您的肾功能已经开始减退，作为肾病患者，采取上述措施控制好这四大指标是至关重要的。这样，尿毒症的进展就不会那么迅速。
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